摘 要：目的 觀察聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)協(xié)同提上瞼肌縮短術(shù)矯正先天性重度上瞼下垂的臨床療效。方法回顧性分析自2019年1月至2019年12月于我院收治的40例(56眼)重度上瞼下垂患者均采用聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)協(xié)同提上瞼肌縮短術(shù)治療。其中男18例(22眼)，女22例(34眼)。年齡5-31歲，平均年齡17.50±4.30 歲。隨訪6～12個月(平均 8.20±3.50個月)。對術(shù)后上瞼下垂矯正程度，瞼裂閉合情況及并發(fā)癥進(jìn)行分析。結(jié)果39例(55眼)均得到滿意矯正，1例(1眼)出現(xiàn)輕微過矯，2例(2只眼)出現(xiàn)顳上穹隆結(jié)膜脫垂，其他患者均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 聯(lián)合筋膜鞘懸吊協(xié)同提上瞼肌縮短術(shù)治療先天性重度上瞼下垂的療效確切，復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥少，符合眼瞼生理性活動，術(shù)后眼瞼形態(tài)更自然，值得臨床推廣。 關(guān)鍵詞：聯(lián)合筋膜鞘懸吊;提上瞼肌;先天性上瞼下垂; 作者簡介：孫永莉(1977-)，碩士，副主任醫(yī)師，E-mail:zxhsyl2005@163.com; 先天性上瞼下垂是臨床常見的眼部疾病，根據(jù)肌力大小可分為輕、中、重度，重度上瞼下垂患者因上瞼部分或全部遮擋瞳孔，存在視物聳眉、仰頭視物、額紋加深等特殊面容，對患者的身心造成不良影響，如不及時糾正可引起形覺剝奪性弱視，嚴(yán)重影響視力發(fā)育。對于重度上瞼下垂，經(jīng)典的手術(shù)方式為額肌瓣懸吊術(shù)，然而具有較高的手術(shù)并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率，2002 年，Holmström 和 Santanelli 首先報道了上穹窿聯(lián)合筋膜鞘(conjoint fascial sheath，CFS)懸吊法矯正上瞼下垂[1]，并受到關(guān)注。我們對自2019年1月至2019年12月收治的40例(56眼)重度先天性上瞼下垂患者均采用聯(lián)合筋膜鞘懸吊協(xié)同提上瞼肌縮短術(shù)治療，效果較滿意，現(xiàn)報道如下。 1 資料與方法 1 臨床資料 本組共40例(56眼)患者，均為重度上瞼下垂患者，其中1例為復(fù)發(fā)性上瞼下垂。 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患側(cè)眼提上瞼肌肌力均≤4mm。(2)Bell征(+)。(3)排除重癥肌無力、下頜瞬目綜合征、斜視、眼外肌麻痹等眼部及全身疾患。 2 手術(shù)方法 2.1術(shù)前準(zhǔn)備 完善各項術(shù)前檢查，包括：視力與屈光狀態(tài)、提上瞼肌肌力、瞼裂高度、眼瞼閉合程度、眼球運(yùn)動情況，眼前后節(jié)的檢查等。 2.2 手術(shù)操作 根據(jù)患者配合程度選擇麻醉方式，為減少出血，局麻藥物使用2%利多卡因和1:10萬腎上腺素。根據(jù)健側(cè)重瞼線或瞼板高度設(shè)計切口，沿劃線處切開皮膚、皮下組織，分離眼輪匝肌，橫行剪開眶隔，適量切除疝出的眶脂肪，暴露提上瞼肌腱膜。于瞼結(jié)膜面注射利多卡因，以“水分離”結(jié)膜和米勒氏肌。在瞼板上緣離斷提上瞼肌腱膜，沿結(jié)膜表面向上分離至穹隆部，并分離顯露白色發(fā)亮的聯(lián)合筋膜鞘(見圖1)，用4-0滌綸編織線將提上瞼肌腱膜帶聯(lián)合筋膜鞘行5針褥式縫線固定于瞼板中上方，使上瞼緣位于角膜上緣下1mm，剪除多余的提上瞼肌腱膜。用6-0尼龍線縫合切口上下緣輪匝肌帶提上瞼肌腱膜殘端，用7-0尼龍線間斷縫合皮膚切口帶深部組織形成重瞼。局麻患者坐位觀察患側(cè)上瞼提升的高度，與健側(cè)對稱或略高1mm。所有患者均未做下瞼Frost縫線。 圖1 聯(lián)合筋膜鞘 (箭頭所指) 2.3 術(shù)后處理 術(shù)后72h患眼間斷冰敷，清潔換藥，1周拆線。患者術(shù)后通常短期內(nèi)存在眼瞼閉合不全，囑患者白天用抗生素滴眼液及人工淚液，睡前涂紅霉素眼膏包眼。 2.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 1)矯正完全：雙眼瞼裂高度基本一致，或上瞼位于角膜上緣或角膜上緣下 1～2mm。2)過矯：上瞼位于角膜上緣上；欠矯：上瞼位于角膜上緣下 2mm以上。3)復(fù)發(fā)：患側(cè)眼瞼位置明顯低于健側(cè)或位于術(shù)前水平。 2.5 并發(fā)癥 過矯、欠矯、結(jié)膜脫垂、倒睫、瞼外翻、暴露性角膜炎等。 3 結(jié) 果 本組40例(56眼)，男性18例(22只眼)，女性22例(34只眼)。年齡5-31歲，平均年齡17.50±4.30 歲。術(shù)后隨訪6～12個月，平均隨訪時間 8.20±3.50個月。治愈56只患眼(100%)，輕微過矯1只眼(0.02%)。患者主動閉眼時，眼瞼閉合正常的恢復(fù)時間平均為(15.02±5.79)d。有2例(2只眼)出現(xiàn)顳上穹隆結(jié)膜脫垂，經(jīng)用皮質(zhì)類固醇激素眼水點眼治療1周后結(jié)膜脫垂消失，患者對外觀滿意，總體有效率100%。輕微過矯患者術(shù)后配合練習(xí)閉眼及上瞼按摩觀察半年后外觀滿意。對于本組病例中的復(fù)發(fā)性上瞼下垂患者，在手術(shù)修復(fù)過程中我們發(fā)現(xiàn)上瞼瘢痕嚴(yán)重，解剖結(jié)構(gòu)紊亂，術(shù)中于顯微鏡下尋找到聯(lián)合筋膜鞘，應(yīng)用聯(lián)合筋膜鞘懸吊協(xié)同提上瞼肌縮短術(shù)，術(shù)后半年無復(fù)發(fā)，重瞼形態(tài)自然。本組病例均未做下瞼Frost縫線，未出現(xiàn)暴露性角膜炎、上瞼退縮、復(fù)視等嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)切口未出現(xiàn)明顯的瘢痕增生，重瞼線弧度、高度基本對稱。典型病例見圖(2.3)。 圖2 復(fù)發(fā)性上瞼下垂患者術(shù)前術(shù)后外觀照 注：2a術(shù)前；2b聯(lián)合筋膜鞘懸吊協(xié)同提上瞼肌縮短術(shù)后半年 圖3 先天性上瞼下垂患者術(shù)前術(shù)后外觀照 注：3a術(shù)前；3b聯(lián)合筋膜鞘懸吊協(xié)同提上瞼肌縮短術(shù)后1年 4 討 論 上瞼下垂是一種比較常見的眼部疾病，對于重度上瞼下垂常用的手術(shù)方法有加強(qiáng)提上瞼肌-米勒肌力量的術(shù)式、利用額肌力量懸吊的術(shù)式及近年新興的聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)[2,3]。加強(qiáng)提上瞼肌力量的手術(shù)主要包括：提上瞼肌縮短、提上瞼肌前徙及折疊等，這類手術(shù)的原理符合上瞼運(yùn)動的生理解剖，動力來源合乎眼瞼運(yùn)動的生理方向。 上瞼下垂矯正術(shù)的術(shù)式選擇主要取決于上瞼下垂的程度、提上瞼肌的功能以及醫(yī)生的手術(shù)偏好、經(jīng)驗和可利用的材料等。為保留上瞼提升的生理性、功能性及美容性，對于一些重度先天性上瞼下垂的患者也可行超常量提上瞼肌縮短，但因個體差異，每個人的肌肉發(fā)育程度不同，而肌肉的彈性和短縮量呈一定比例關(guān)系，一旦超過一定界限，肌肉彈性急劇下降，眼瞼被牽拉的力量急劇增加，更易發(fā)生眼瞼閉合不全、暴露性角膜炎等并發(fā)癥[4]。而且超常量縮短提上瞼肌，手術(shù)分離暴露范圍廣，會改變上瞼韌帶的懸掛固定系統(tǒng)，破壞力學(xué)平衡，改變力學(xué)方向[5]，影響術(shù)后眼瞼的自然度。更有研究表明這可能會加重上瞼對眼球的壓力而引起屈光不正，影響視力[6]。用額肌懸吊術(shù)矯正重度上瞼下垂其臨床效果確切，但是也有其缺點：術(shù)后患者眼瞼上抬的方向變?yōu)榇怪毕蛏?額肌收縮的方向)，不符合生理，而且易出現(xiàn)眼瞼臃腫、長期瞼裂閉合不全、雙眼運(yùn)動協(xié)調(diào)性差，眼瞼形態(tài)不夠自然，并發(fā)癥較多。 聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)治療上瞼下垂是近幾年備受國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注的術(shù)式，聯(lián)合筋膜鞘是附著于結(jié)膜上穹窿的一條致密而富有彈性的結(jié)締組織，其來源于提上瞼肌筋膜鞘、上直肌、Tenon囊，接受動眼神經(jīng)支配，動力來源是提上瞼肌和上直肌的聯(lián)合作用[2]。邢新團(tuán)隊[7]建立重度上瞼下垂模型(20眼新鮮眼眶標(biāo)本)，認(rèn)為CFS 懸吊術(shù)機(jī)制由CFS本身的靜態(tài)性懸吊與提上瞼肌及上直肌的動態(tài)性懸吊組成，而提上瞼肌比上直肌的上瞼提升作用更強(qiáng)。若提上瞼肌具備一定功能，則術(shù)后動態(tài)懸吊的主要力量由提上瞼肌提供，提上瞼肌肌肉收縮功能很差時術(shù)后懸吊的力量以上直肌為主。CFS的厚度僅有(1.1±0.1)mm[6]，若單純懸吊CFS術(shù)后因患兒哭鬧及縫線的切割作用使如此薄的組織出現(xiàn)縫線撕脫而引起上瞼位置回退。 我院目前采用聯(lián)合筋膜鞘懸吊協(xié)同提上瞼肌縮短術(shù)治療先天性重度上瞼下垂，主要有以下優(yōu)點：1.將CFS與提上瞼肌及Muller’s肌復(fù)合體縫合于瞼板中上1/3處，借助提上瞼肌增加懸吊組織的厚度及上瞼提升的力量，復(fù)發(fā)率低。2.本術(shù)式保留原有的神經(jīng)支配不變，保持提上瞼肌原有的力學(xué)方向，可避免因額肌瓣懸吊面神經(jīng)支配導(dǎo)致睜眼協(xié)同性紊亂[8]，手術(shù)的生理性及自然度更好。3.對于本組病例中上瞼下垂復(fù)發(fā)的患者，雖上瞼瘢痕增生較重，結(jié)構(gòu)紊亂，可再次找到回退的CFS重新懸吊，術(shù)后效果滿意。與文獻(xiàn)報道的患者術(shù)后出現(xiàn)欠矯或復(fù)發(fā)，再次手術(shù)時也可找到回退的 CFS 組織重新進(jìn)行懸吊一致[9]，可見 CFS 的組織結(jié)構(gòu)清晰，可重復(fù)操作性強(qiáng)。4.術(shù)后瞼裂閉合不全的恢復(fù)時間短，無需行Frost縫線，暴露性角膜炎發(fā)生率較低。 CFS 懸吊術(shù)作為一種新興的手術(shù)方式，也存在一定的缺陷。(1)術(shù)后較易發(fā)生上穹隆結(jié)膜脫垂，一方面與手術(shù)機(jī)制本身有直接的關(guān)系，將 CFS 從結(jié)膜上穹窿縫合到瞼板上緣，使上穹窿至瞼板上緣之間的結(jié)膜皺縮卷曲容易導(dǎo)致脫垂，另一方面在手術(shù)分離范圍廣，損傷了結(jié)膜的懸吊系統(tǒng)。(2)CFS與上直肌毗鄰，若解剖層次不清，術(shù)中縫合固定到上直肌，會出現(xiàn)眼位異常及復(fù)視。(3)謹(jǐn)慎應(yīng)用于兒童患者，因目前未有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明兒童CFS結(jié)構(gòu)發(fā)育健全。本組患者中最小年齡為5歲，隨訪期間效果良好，遠(yuǎn)期效果尚需臨床大樣本長期隨訪。 綜上所述，應(yīng)用聯(lián)合筋膜鞘懸吊協(xié)同提上瞼肌縮短術(shù)矯正重度先天性上瞼下垂，術(shù)后外觀自然，恢復(fù)較快，切實有效，但要求對眼瞼解剖熟悉，精細(xì)操作，同時正確把握其手術(shù)適應(yīng)證。本組病例較少，目前國內(nèi)外對于該術(shù)式的研究也較少，所以對其遠(yuǎn)期療效及并發(fā)癥的觀察仍需要進(jìn)一步的研究和更長期的臨床隨訪. 參考文獻(xiàn) [1] E.J .Anatomy of the Human Orbit and Accessory Organs of Vision[J].American Journal of Ophthalmology,1922 5(4)-325-326. 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