摘 要：目的 探討中醫優質護理對支氣管哮喘患兒負性情緒及服藥依從性的影響。方法 選擇2018年3月至2019年6月88例支氣管哮喘患兒隨機分為兩組各44例，對照組接受常規護理，研究組接受中醫優質護理。護理前后分別采用漢密爾頓焦慮自評量表（HAMA）與兒童抑郁自評量表（CDI）對兩組患兒進行測評，并采用支氣管哮喘用藥依從性量表（MARS-A）對患兒進行評估。結果 兩組護理前的HAMA評分與CDI評分比較差異無統計學意義（P> 0.05），護理后兩組的HAMA評分與CDI評分均明顯下降，且研究組的HAMA評分與CDI評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P <0.05）。研究組服藥依從性好41例（93.2%），差4例（6.8%）；對照組的服藥依從性好35例（79.5%），差11例（20.5%），差異有統計學意義（P <0.05）。結論 對支氣管哮喘患兒積極開展中醫優質護理，有助于改善患兒的負性情緒，并提高其服藥依從性。 關鍵詞：中醫優質護理支氣管哮喘 負性情緒 服藥依從性 由于小兒上呼吸道的解剖生理結構尚未發育成熟，加之免疫功能低下，較易感染，進而引起哮喘。流行病學調查顯示，全世界的支氣管哮喘患者達到3億人之多[1]。國內兒童的發病率為0.11%～3.34%[2]。小兒哮喘病情變化迅速，通常伴有呼吸困難、喘憋等癥狀，嚴重時可能引發心力衰竭等嚴重不良影響，甚至導致患兒死亡。支氣管哮喘屬于心身疾病的范疇[3]，發作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發作性咳嗽、胸悶，嚴重者會出現干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出現發紺等，患者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，有時咳嗽是唯一的癥狀（咳嗽變異型哮喘）；部分青少年患者以運動時出現胸悶、咳嗽及呼吸困難為唯一的臨床表現（運動性哮喘）。夜間及凌晨發作和加重常是哮喘的特征之一，部分患者在緩解數小時后可再次發作。哮喘急性發作是哮喘疾病較為嚴重的情況之一，病情危險，且多為急危重癥，必須給與及時有效救治，以提高患兒預后。在治療上首選吸入性藥物，并需堅持規范、長期、持續的用藥原則，但是在患者中普遍存在用藥依從性差的問題。據報道，國內外兒童吸入用藥的依從性不足50%[4]。亦有文獻分析顯示，我國的支氣管哮喘優質護理工作仍存在較多的問題，護理內容和應用對象需要進一步得到完善[5]。中醫優質護理即以中醫學理論為指導的優質護理，中醫學理論博大精深，它的融入將進一步豐富優質護理的內容與內涵。本研究旨在探討中醫優質護理對支氣管哮喘患兒負性情緒及服藥依從性的影響，報道如下。 1 資料與方法 1.1 一般資料 選擇2018年3月至2019年6月88例支氣管哮喘患兒。納入標準：(1)年齡7～14歲。(2)無肺發育不良、先心病等疾病。(3)無器質性疾病、智力缺陷及認知障礙。(4)能獨立回答問卷問題。隨機將88例患者分為兩組，每組44例。研究組：男25例，女19例，平均年齡（10.26±1.26）歲；對照組：男27例，女17例，平均年齡（10.19±1.57）歲。兩組一般資料差異無統計學意義（P>0.05）。 1.2 方法 對照組接受常規護理，主要為健康宣教、環境護理、用藥指導、生活指導、排痰護理、飲食指導等。(1)健康教育：在治療期間需對患兒家長開展健康宣教，指導家長掌握正確的喂養、衛生知識，并規避患兒生活中可能會遇到的誘發哮喘急性發作因素，保障其安全性。小兒哮喘健康教育需符合患兒年齡小、理解能力有限特征，采取多元化教育方式，教育對象包含患兒及家屬，采取動畫片、圖畫、問答獎勵等方式開展，激發患兒學習興趣，促使患兒掌握哮喘相關知識；針對學齡期患兒及患兒家屬可采用語言細化講解，促使其認識到用藥、飲食、運動等相關知識，了解注意事項；可建立微信公眾號，引導患兒家屬定期接收小兒哮喘知識文章，促使家屬加以患兒健康生活方式的管理，控制病情。在住院期間，患兒會出現明顯的咳嗽等癥狀，進而導致哭鬧或焦躁情緒。護理人員應準備小玩具或是卡通圖片，也可在等候區播放動畫片，轉移患兒注意力。對于情緒穩定的患兒，可通過玩具獎勵給予其肯定。同時應積極與家屬溝通，囑其放松心情，避免因高度緊張影響患兒情緒。護理人員的用語應通俗易懂，向家屬與年齡較大的患兒講解病因、癥狀、治療方案和疾病危害性等知識，并普及疾病的轉歸情況，告知家屬協助醫師治療對于病情康復的重要性。(2)環境護理：為患兒營造一個舒適、整潔且安靜的住院環境，盡量消除外界刺激或影響，控制探視人數，定時通風，保證室內空氣清新。由于患兒在接觸到變應原會出現反復發作的情況，所以在進行護理時，需確定引發患兒過敏的各種物質，盡量避免讓其接觸。此外，針對既往有過敏史的患兒，告知家屬不能養寵物。(3)用藥指導：告知家屬遵醫囑用藥，明確用藥劑量和使用時間，并講解藥物名稱、配伍禁忌、作用機制和常見不良反應等，指導家屬科學處理不良反應。在用藥期間，定時觀察患兒的治療反應，若出現異常反應，則應立即來院治療。患兒對用藥依從性較差，而且住院期間抵觸情緒明顯，此時護理人員需為其提供舒適、整潔的住院環境，并耐心進行藥物講解，尤其向患兒家屬介紹不同藥物的使用方法及注意事項，不可隨意更改劑量；指導患兒家屬認識到用藥后癥狀的緩解情況，提高治療依從性。(4)生活指導：囑家屬注意患兒的個人衛生，餐前洗手，及時增減衣物，預防感冒。環境質量差或氣流運動頻繁時，減少去公共場所的次數，禁止接觸動物皮毛或花粉等易過敏物質。必要時進行過敏原檢查，有針對性的遠離過敏源。(5)排痰護理：給予患兒定期氧氣霧化吸入，定時定量為氧氣濕化瓶中注入溫蒸餾水，保證蒸餾水的溫度和人體的溫度適宜。每日使用的蒸餾水一定要保持新鮮，確保患兒的呼吸道能長期保持濕潤，避免支氣管哮喘次數的增加。在霧化吸入治療的同時，還需要配合其他藥物治療，以減輕患兒的病情。通過體位引流的方式以及翻身拍背的方式，促使患兒排痰。全面監測患兒的呼吸、心率變化情況，避免意外的發生。(6)飲食指導：告知家屬注意飲食衛生，小兒哮喘對飲食要求較高，而且哮喘會引起厭食情況，應依據小兒病情及飲食喜好制訂飲食方案，以高蛋白、維生素及高熱量飲食為主，且需維持清淡易消化飲食，鼓勵患兒多飲水，適當運動，以促進消化。禁食辛辣或生冷等刺激性食物，禁食易過敏食物，可多飲水。 研究組在常規護理基礎上進行中醫優質護理，方法如下。(1)中醫情志護理：本組支氣管哮喘患兒年齡偏大，正處于學齡期，而支氣管哮喘病程遷延，易反復發作，長此以往容易耽誤患兒的日常生活及學習，若學習成績下降則容易增加患兒的心理負擔，使其出現焦慮、抑郁等負向情緒。因此，護士應針對患兒的特征及需求，運用中醫學思想舒暢患兒的情志，如情志導引法：指導家屬多與患兒進行有效的溝通，讓患兒感受到父母長輩的關愛與包容，父母可告知患兒會陪伴患兒住院治療，與患兒共同戰勝疾病，同時對于成績下降，不可責怪患兒，父母將會與患兒一起學習，幫助患兒提高成績。同時還可聯系患兒的朋友同學，增加雙方之間的互動，增加友誼的深度，鼓勵成績好的患兒幫助患者提升成績。最終使患兒樹立戰勝疾病的信心和勇氣，擁有一份積極向上、樂觀豁達的心態。音樂移情法：根據患兒的喜好為患兒播放音樂，音樂能夠調節人的情緒以及內分泌，上午宜選擇活潑、輕快的音樂，有些患兒甚至可跟隨音樂手舞足蹈起來，讓患兒的精神氣得到振奮；下午宜選擇節奏舒緩的音樂，有利于消除患兒心中的煩躁；入睡前宜選擇寧心安神的音樂，有利于促進睡眠。(2)健康教育：以中醫學理論為依據，以通俗易懂的語言向患兒及家屬講解支氣管發病的病因病機，讓其明白病位不止一處，而是與全身臟器功能紊亂均有密切關系，讓其深刻領會到“整體性”觀念與“治未病”健康理念。在治療上，要嚴格遵醫服藥，同時還要從飲食、生活起居等方面進行改變，以達到治療疾病、調理臟腑、調節氣機、增強機體免疫力、預防復發的目的。飲食上要辨證擇食，要根據患兒的身體素質及地域、氣候、季節囑患兒吃適宜的食物，注意飲食禁忌。生活起居上要做到起居有常，勞逸結合，春夏季應晚臥早起，秋季應早臥早起，冬季應早臥晚起，同時保證居住環境的溫濕度適宜。必須要提高患兒及家屬的認知與信念，同時要反復宣教，使其正確認識到不遵醫的危害，從而從根本上提高行動力。 1.3 觀察指標 護理前后分別采用漢密爾頓焦慮自評量表（Hamilton Anxiety Rating Scale,HAMA）與兒童抑郁自評量表（Children's Depression Inventory,CDI）對兩組患兒進行測評，其中HAMA包含情緒、軀體、行為等方面的問題，共14個條目，每個問題采用1～5級評分，總分>7分表示有焦慮，且分值越高則焦慮癥狀越嚴重。CDI適用于7歲以上兒童，具有較高的信度與效度。包含負面情緒、效能低下、負性自尊、快感缺乏、人際問題等方面，共27個條目，每個問題采用0～2級評分，滿分54分，分值越高則抑郁癥狀越嚴重。同時采用支氣管哮喘用藥依從性量表（Medication Adherence Report Scale for Asthma,MARS-A）對患兒進行評估，包括10個條目：(1)我僅會在需要的時候吸入＿＿＿＿＿＿（藥物名稱）。(2)我僅在感到呼吸困難的時候吸入該藥。(3)如果其他治療無效，我才會吸入該藥。(4)我自行更改用藥劑量。(5)我會自己停藥一段時間。(6)我會忘記吸入該藥。(7)我試圖避免吸入該藥。(8)我決定少吸入一個劑量的藥物。(9)我吸入的藥比醫師要求的少。(10)在做一些可能使我呼吸困難的事情之前我會使用該藥。每個問題采用1～5級評分法，總分達到45分以上表示服藥依從性好。 1.4統計學方法 采用SPSS 18.0統計軟件分析處理數據，計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，行t檢驗，P<0.05表示有統計學意義。 2 結果 2.1 兩組護理前后HAMA評分與CDI評分比較 兩組護理前的HAMA評分與CDI評分比較差異無統計學意義（P>0.05），護理后兩組的HAMA評分與CDI評分均明顯下降，且研究組的HAMA評分與CDI評分明顯低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。 表1 兩組治療前后HAMA評分與CDI評分比較（分，±s) 2.2 兩組的服藥依從性比較 研究組服藥依從性好占41例（93.2%），差占4例（6.8%）。對照組的服藥依從性好占35例（79.5%），差占11例（20.5%），研究組的服藥依從性明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。 3 討論 支氣管哮喘是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、肥大細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥為特征的異質性疾病，這種慢性炎癥與氣道高反應性相關，通常導致反復發作的喘息、氣促、胸悶和（或）咳嗽等癥狀，強度隨時間變化。該疾病多在夜間和（或）清晨發作、加劇，多數患者可自行緩解或經治療緩解。在通常情況下，其哮喘癥狀并不典型，且氣道有明顯的炎性反應，好發于兒童，可發作于各個年齡段，尤其在兒童階段發病率較高，加之患兒年齡較小，其身體發育尚未完善，極易造成患兒呼吸衰竭，對患兒生命安全造成嚴重損害。哮喘不能根治，但通過長期吸入糖皮質激素能夠較好的控制病情，這取決于患者對健康行為的持續依從性。但是大部分患者對哮喘知識缺乏認識，對自身病情嚴重程度了解不足，使哮喘治療的依從性相對較差。 支氣管哮喘患兒如診治不及時，隨病程的延長可產生氣道不可逆性縮窄和氣道重塑。支氣管哮喘是一種免疫變態反應性疾病，兒童中的發病率很高，長期有規律地吸入激素是治療支氣管哮喘的基礎方案。臨床一般通過血清總Ig E、誘導痰細胞學分類來評估哮喘的臨床癥狀控制情況。Ig E是介導Ⅰ型變態反應的免疫球蛋白，參與哮喘的發生發展。當過敏原進入機體后通過抗原呈遞細胞（樹突狀細胞等）激活T細胞，活化輔助性T細胞（主要是Th2細胞）釋放IL-4、IL-5、IL-10和IL-13等進一步激活B淋巴細胞，合成特異性Ig E，并結合肥大細胞和嗜堿性粒細胞等細胞表面的Ig E受體。當同種過敏原再次進入體內，可與結合在細胞表面的Ig E交聯，使肥大細胞和嗜堿性粒細胞釋放多種炎性介質，導致平滑肌收縮、黏液分泌增加、血管通透性增高和嗜酸性粒細胞等炎性細胞浸潤。炎性細胞在介質作用下使更多的炎性細胞浸潤、介質釋放，從而出現哮喘的臨床癥狀。因此，血清總Ig E和特異性Ig E濃度能夠反映機體的致敏程度，與哮喘患兒的臨床癥狀具有相關性。然而，哮喘的發病機制復雜，除嗜酸性粒細胞外，IL-8可趨化中性粒細胞在氣道聚集，后者產生的氧自由基可參與氣道炎性高反應的形成。目前認為，中性粒細胞在重度哮喘的氣道炎癥和重塑過程中可能起重要作用。巨噬細胞、氣道上皮細胞、平滑肌細胞等也在哮喘中發揮不同的作用[8]。 近年的研究資料顯示，在吸入糖皮質激素基礎上加用白三烯受體拮抗劑治療能使患兒肺功能很快改善。白三烯是花生四烯酸的代謝產物，能誘發哮喘患兒的氣道和其他組織產生大量的炎性反應，即平滑肌痙攣、血流改變、血漿滲出、黏液分泌和炎性細胞活化，因此白三烯在哮喘炎癥中扮演重要角色。抗變態反應炎癥治療是整個哮喘的基礎。白三烯受體拮抗劑是一類新的非糖皮質激素拮抗藥，能抑制氣道平滑肌中的白三烯活性，并預防和抑制白三烯導致的血管通透性增加、氣道嗜酸粒細胞浸潤和支氣管痙攣，能減輕變應原、運動等誘發的支氣管痙攣。孟魯斯特是一種強效的選擇性白三烯受體拮抗劑，通過競爭性結合半胱氨酸受體，而抑制白三烯的活性，從而抑制氣道炎性過程，減輕氣道阻塞，適用于哮喘的治療。孟魯斯特能改善哮喘患兒的肺功能，顯著降低哮喘的日間發作，減少夜間憋醒次數和晨起哮喘。在治療輕中度哮喘中，孟魯斯特對β2受體激動劑有增效作用，對吸入激素有協同作用，可減少β2受體激動劑和吸入激素的用量及次數，且患兒對孟魯斯特的依從性較皮質激素吸入好。孟魯斯特是非激素類的抗炎藥，對重要器官或系統無明顯的不良反應，良好的安全性對于需長期治療的哮喘患兒極為重要[9]。 但是大量研究表明，支氣管哮喘容易急性加重且反復發作，對患兒的身體健康危害很大，而其中的原因與用藥依從性差、家庭管理水平低下有很大的關系[6-7]。哮喘的轉歸和預后因人而異，與正確的治療方案關系密切。兒童哮喘通過積極而規范的治療，臨床控制率可達95%。輕癥容易恢復，病情重，氣道反應性增高明顯，或伴有其他過敏性疾病不易控制。若長期發作可并發慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病，預后往往不良。隨著支氣管哮喘疾病病情的進展，痰液也會隨之增加，使其排出較為困難，易增加患者的感染風險。目前臨床上治療哮喘急性發作多采用平喘、解痙、鎮咳、化痰等常規方式，雖然能夠在一定程度上改善患兒的臨床癥狀，但其治療時間較長，對患兒身體健康產生不利影響。臨床多通過藥物治療糾正患兒臨床癥狀，待癥狀消失后，需于院外輔以鞏固治療。但患兒家屬對于該病的了解較少，配合度較低，甚至因護理不當導致患兒病情惡化。因此，提高支氣管哮喘的管理、提高用藥依從性需要加強護理質量的把關。 對支氣管哮喘患兒進行健康教育尤為重要，即從心理教育、疾病知識、生活指導和飲食指導等維度進行規范化教育，提高家屬的護理技能，并使其掌握護理注意事項，避免疾病復發。健康教育的前提是護患關系的緊密配合，因此需要護理人員與家屬積極溝通，及時了解患兒的體征與癥狀變化，適時調整教育方案，體現出健康教育的個體化特征。健康教育是臨床護理的重要部分，臨床進行有組織、有目的系統性教育活動，使個人和群體行為向好的方向發展，消除了危險因素，達到了未病防病、既病防變的目的。針對這些因素對依從性較差的哮喘患者加強健康教育，通過專業人員向哮喘患者進行哮喘醫學知識、保健、康復知識的宣傳教育，尤其注重哮喘吸入治療的重要作用、基本方法、不良反應等方面的重點講解，能夠提高患者對哮喘相關的認識認知能力，并加強其自我管理。健康宣教能夠提高患者對哮喘防治知識的認識水平，使患者懂得如何自我救治，增強了患者對治療的信心，從而提高了治療的依從性。如今患兒家屬對醫療工作信任度越來越高，但患兒自制力差、認知度低等，會導致治療及日常生活無法嚴格遵從醫囑，難以實現良好的自我保護，因此需重視對患兒及家屬的健康教育，從家庭及患兒自身加強管理。由于患兒易受到各種因素的影響導致哮喘反復發作，因此應指導患兒及家屬了解誘發哮喘發作的病因，做好防范。可通過指導患兒進行腹部呼吸，并進行咳嗽及咳痰訓練，增強呼吸功能。飲食、環境、運動、藥物等因素均可能誘發哮喘發作，應依據患兒特征，做好飲食教育、環境管理及運動指導，尤其重視對患兒及家屬的科學用藥指導，督促其必須嚴格遵從醫囑，不可隨意停藥，否則難以良好的控制病情。該疾病的發生與患兒的情緒、性格等因素相關，因此在護理哮喘患兒時，不僅要著重的訓練其呼吸，提高訓練的依從性，也應該同時重點關注其心理變化，防止心理因素導致疾病惡化。此外，排痰為支氣管哮喘急性治療的主要措施。排痰護理能達到疾病的有效消除，加強患者疾病的嚴格控制，避免患者病情惡化，促使患者通氣能力的提升。綜合排痰護理的治療效果顯著，對哮喘疾病患者的康復與治療具有重要作用。排痰護理措施分別為霧化吸入、藥物霧化等。氧化霧化吸入是基于高速氧氣流的方式，將藥液沖擊成藥霧，保證均勻分散于氣道和肺部，濕潤氣管，達到痰液的稀釋作用，保證支氣管通氣。體位引流則需要對患者的體位進行調整，尤其是在調整前期，需合理清除分泌物，以免導致更多的疾病。有節奏的對患者背部拍打，能達到有效排出痰液的效果。 近10年來，我國的護理研究取得了一定的進展，按《中醫醫院中醫護理工作指南》要求，將具有辨證施護和中醫特色專科護理的整體護理成為了開展“優質護理服務工程”的一大舉措[10]。近幾年，我國堅持“以人為本”的指導方針，積極相應“優質護理服務工程”的號召，突出中醫特色護理，拓展服務功能，使得優質護理與中醫特色護理相互融合，相得益彰。本研究中中醫優質護理主要體現在情志護理與健康教育方面。支氣管哮喘不僅是生理性疾病，也是心理性疾病，情緒心理因素對支氣管哮喘的發病有重要影響，即屬于“中醫學情志病因學說”范疇。中醫理論認為心主神志，具有主持精神意識以及思維活動的功能；情志調和則氣血遠行順暢、臟腑功能協調，若情志失調則會造成氣血遠行不暢、臟腑功能失調，進而對身心均造成不利影響[11-13]。有研究表明，神經內分泌免疫網絡調節紊亂是情志致病的主要機制[14-16]。七情不遂可導致神經內分泌失調，影響細胞免疫與體液免疫。研究表明，支氣管哮喘患兒具有不同程度的焦慮情緒，其副交感神經興奮性提高，而體液免疫功能下降[17-21]。情志護理是中醫護理的重要組成部分，具體是指調動和利用多種情緒去克服、控制、調節另外一種或多種不良情緒，誘導患者將抑郁、憂悶的情緒向外宣泄，進而使情志開朗暢達、臟腑和經絡實現陰陽平衡。情志護理的開展有助于保證患兒情志調和，減輕術后抑郁、憂悶等不良情緒反應，進而有利于精神狀態的恢復以及服藥依從性的改善[22-24]。 本研究結果顯示，護理后兩組的HAMA評分與CDI評分均明顯下降，且研究組的HAMA評分與CDI評分明顯低于對照組，說明中醫情志護理方法對于改善支氣管哮喘患兒的負性情緒是有效的。研究組的服藥依從性明顯優于對照組，中醫學博大精深，而國人對中醫也是比較信任的，以中醫學理論對患兒及家屬進行健康教育，循循善誘，同時患兒的負性情緒得到改善，治愈疾病的信心增強，所以能夠提高服藥依從性。 綜上所述，對支氣管哮喘患兒積極開展中醫優質護理，有助于改善患兒的負性情緒，并提高其服藥依從性。 本文由期刊論文網首發，一個權威專業的學術論文發表知識網。 文章名稱：中醫優質護理對支氣管哮喘患兒負性情緒及服藥依從性的影響